В первую неделю Нового Года в Израиле произошел инсульт у премьер-министра Ариэля Шарона. Весь Мир следит за здовоьем этого 77-летнего героя Израиля и его признанного лидера.
От него ожидали изменения ситуации на Ближнем Востоке. Ибо этот старый генерал поставил перед собой непосильную задачу - создание на терри тории Палестины рядом с Израилем Арабского государства.
Он, как и многие политики, в том числе американское руковоство, полагал, что это приведет к миру на Ближнем Востоке. И «надорвался» - кровоизлияние в мозг.
Острое нарушение мозгового кровообращения со стойкими последствиями в медицине именуется Инсультом. Он бывает геморрагический ( кровоизлияние в мозг и его оболочки) и ишемический ( закупорка мозгового сосуда с омертвением ткани вокруг него). Но, согласно современной американской традиции, термин “инсульт”(stroke) большинством врачей используется лишь по отношению к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Именно вокруг него в настоящее время сосредоточено внимание американской и европейской, в том числе российской, медицины. Для лечения ишемического инсульты разработаны совершенные методы компьютерно-томографической диагностики и эффективные методы лечения. Болезнь Шарона заставила вспомнить и о геморррагическом инсульте и методах его лечения хирургическим путем, на который пошли израильские врачи. Любой Инсульт иногда определяется, как «клинический синдром, характеризующийся быстро возникающими жалобами и\ или симптомами очаговых и иногда общемозговых функций, длящимися больше 24 часов или приводящими к смерти без иной явной причины, кроме сосудистой патологии». Если длительность очаговых неврологических симптомов менее 24 часов, то говорят о транзиторной ишемической атаке. Различие между этим понятием и легким ишемическим инсультом является количественным и чисто условным. Поэтому, когда за несколько недель до кровоизлияния, говорили, что у Шарона «микроинсульт» вследствии тромбоза «сосуда», это была явная ложь. Тем более, что иногда говорили, что это было кровоизлияние. Не знаю, кто врали врачи или журналисты. Вероятее всего, вначале был ишемический инсульт, который сменился после неоднократных повторных стрессов геморрагическим инсультом. Такая очередность нередкое явление. Впрочем оба вида инсульта могут иногда и сочетаться. По словам врачей, более 50% пациентов, перенесших подобный инсульт, умирают в течение месяца после приступа. Буквально полмесяца назад Шарон после того, как он перенес первый инсульт, он быстро якобы выздоровел и вышел из больницы уже через несколько дней. Некоторые врачи считают, что причиной повторного инсульта могли стать лекарственные препараты, которые Шарону назначили после первого инсульта. Немалую роль сыграли и постоянные стрессы, связанные со сложной политической обстановкой в Израиле и выдвинутыми против него и его семьи различными нелепыми обвинениями, а также давлением на него руководства Америки.
Любой Инсульт является осложнением ряда заболеваний: гипертоническая болезнь и другие формы артериальной гипертонии, атеросклероз мозговых сосудов и атеросклеротические стенозы крупных артерий, воспалительные заболевания сосудов-артерииты, диабет, черепно-мозговые травмы, болезни крови т.д. А частой причиной именно геморрагического инсульта – кровоизлияния в мозг и его оболочки - являются и так называемые аневризмы. Само указанное слово означает в переводе с греческого «расширение». Аневризмы бывают сердца и сосудов. В последнем случае это ограниченное местное расширение просвета артерии вследствие растяжения и выпячивания ее стенки. Наиболее частыми причинами аневризмы является атеросклероз сосудов и травмы. Аневризмы бывают одиночные и множественные. По форме они тоже весьма разнообразны, но чаще всего бывают мешотчатые.
Способствующим фактором возникновения инсульта часто является острый или хронический стресс, сопровождающийся колебаниями артериального давления, а также чрезмерный приём алкоголя, большие физические или психические нагрузки, или, наоборот, длительное состояние малой физической и двигательной активности (гиподинамия).
Вутричерепные кровоизлияния - Intracranial hemorrhage возникают чаще всего вследствие разрыва артериальных сосудов мозга. А причиной этого может быть ломкость склерозированного сосуда у пожилых людей, или истончённой аневризмы у молодых людей в результате внезапного резкого подъёма артериального давления, небольшой травмы, изъязвления стенки сосуда атеросклеротической бляшкой.
Кровоизлияния возникают, как правило, днём, внезапно в период бодрствования, привычных занятий, или в поездке. Неожиданно человек ощущает резкую кинжальную боль в затылке или всей голове (отсюда его старое название апоплексия - удар), моментально теряет сознание и с хрипящим дыханием падает. Так возникает апоплексическая кома полная потеря сознания. Лицо при этом красно-синюшное, пульс напряжён, артериальное давление резко повышено:максимальное обычно превышает 200 мм ртутного слоба. Дальше всё зависит от того, какой прорвался сосуд (крупный, мелкий) и где. Если это крупный сосуд на основании мозга, то, вероятно, кровь проникнет лишь в субарахноидальное пространство (между мягкой и средней мозговыми оболочками) и в мозговые желудочки. Такой патологический процесс именуется субарахноидальным кровоизлиянием (subarachnoid hemorrhage). Он вызывает повышение внутричерепного давления и менингеальный синдром. Наиболее важными менингеальными признаками являются симптомамы раздражения мозговых оболочек: 1. Ригидность затылочных мышц. То есть трудно приблизить подбородок больного к его груди, при этом мышцы шеи и затылка на ощупь напряжены, возникает сопротивление и невозможноcть подбородком прикоснуться к груди. 2. При вертикальном стоящем бедре лёжа невозможно разогнуть голень, возникает пружинящее сопротивление – симптом Кернига. Окончательным подтверждением кровоизлияния является спино-мозговой прокол мозговых оболочек. Тогда вместо прозрачной жидкости – ликвора, обнаруживается кровь. А давление спиномозговой жидкости, которое косвенно отражает внутримозговое давление, определяется до сих пор старинным способом. К канюли иголки присоединяется капилярная трубка. И по высоте столба судят о ликворном давлении. В норме оно равно 120 мм. Подъемы выше означают повышение указанного давления. Такие больные, если они достаточно молоды и сохранны, подлежат ангиографическому обследованию и при выявлении прорванного сосуда или аневризмы им показано оперативное лечение. Иногда оно сводится к закрытию кровоточащего сосуда специальным балончиком. Несмотря на бурное начало и драматичность острой ситуации, эти больные хорошо поддаются иногда и консерватиному лечению, если операция по каким либо причинам не произведена. Тогда проводится стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, регулирование артериального и внутричерепного давлений.
Совсем иная картина при кровоизлиянии в полушарии мозга, очевидно, было у Шарона. Здесь, помимо общемозговых явлений и менингеального синдрома, вскоре выявляется односторонний паралич руки и ноги. Иногда при поражени верхнелобных отделов мозга может быть паралич ног. ( Иногда в сводках о болезни примеьера было то и другое.) А когда больной приходит в сознание, то при левостороннем очаге возникают и речевые расстройства. Это, возможно, будет у Шарона, так как при попытке выведения его из медикаментозной комы, он пошевил лишь правыми ногой и рукой, что указывает на поражение левого полушария. Оно ведает высшими мыслительными функциями и речью. Особенно опасными является поражения ствола мозга, где находятся ядра черепных нервов, ведающих функциями глотки, голосовых связок, языка, дыхания, сердечной деятельности. Их поражение поэтому представляет смертельную опасность. Возникают также патологические рефлексы. Они вызываются чаще с ног, делятся на сгибательные и разгибательные. Последние наиболее важны – вызываются штриховым раздражением подошвы: ответная реакция – разгибание пальцев ног, особенно большого, другие пальцы при этом расходятся веером, Это симптом Бабинского, всегда указывающий на поражение центральной нервной системы. При ударе по пальцам,они могут сгибаться или “кивать” – симптом Россолимо, сгибательный патологический рефлекс, также всегда указывающий на патологию центральной нервной системы.
Я описываю эти признаки, чтобы показать какие сложности подстерегают врачей неврологов и нейрохирургов, занимающихся больными типа Шарона. Но в настоящее время на помощь врачам приходит современная техника.
Современные компьютерно-томографические исследования мозга играют решающую роль в диагностике состояния мозга.
Я коснусь лишь двух наиболее популярных исследованиях, ставших повседневными в современной Америке и Израиле, который копирует основные принципы американской медицины.
КОМПЬТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - КТ (CT Scan) - самый простой из этих методов. Он основан на послойном просвечивании головы пучком рентгеновских лучей. В качестве их приемника используют высокочувствительные кварцевые детекторы. Полученные данные обрабатываются компьютером и воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки. При этом мозг можно рассмотреть как в целом при любой его проекции, так и послойно его различные срезы, а также отдельные части на определенной глубине. Сопоставляя серию срезов, томограф даёт объемное представление о различных мозговых образованиях. Хорошо видны кора мозга, его подкорковые серые узлы (подкорковые двигательные центры), прослойки белого вещества, где проходят проводящие различные импульсы пути, мозжечок ( центр равновесия), желудочки мозга со спинномозговой жидкостью, ствол мозга, где сосредоточены ядры черепных нервов и проводящие пути, соединяющие кору с другими частями нервной системы, и пр.
КТ позволяет различить ишемические очаговые изменения - нарушение питания мозгового вещества вследствии закупорки сосуда ( снижается плотность мозгового вещества) от геморрагических - кровоизлияний, когда повышается плотность мозгового вещества в зоне патологии. Хорошо распознаются также внемозговые кровоизлияния, которые именуют гематомами, а также опухоли и другие обьёмные процессы (паразиты, кисты, абсцессы).
МАГНИТОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ( MRI )
Появление магниторезонансной томографии оказало столь же революционирующее влияние на медицинскую, в частности неврологическую, практику, как и компьютерная томография. Это связано с абсолютной безопасностью метода, где нет рентгеновского облучения, да и разряжающая способность его чрезвычайно высока, что позволило MRI войти в “золотой стандарт” американской медицины. Данное исследование наиболее популярно и пользуется доверием как медицинских работников, так и страховых компаний, особенно в спорных случаях черепно-мозговой и спинно-мозговой травм. Инсультов. Сам метод основан на том положении, что в тканях организма существуют мельчайшие заряженные частицы, направление движений которых может быть изменено в магнитном поле. При воздействии определенными импулсами на какую-либо часть человеческого тела, в частности, головной или спинной мозг, в магнитном поле происходит поглощение их энергии с последующим высвобождением в виде ответных сигналов. Такое явление в физике именуется магнитным резонансом. Специальная антенна воспринимает сигналы ядерно-магнитного резонанса, которые пространственно кодируются и обрабатываются с помощью ЭВМ. Прибор выдает на телевизионный экран изображение среза мозга даже более чёткое, чем при компьютерной томографии. Именно эта чёткость и безопасность поволило MRI стать рутинным методом современной диагностики. МRI хорошо диагностирует различные объемные процессы, геморрагические и ишемические очаги.
При полушарном кровоизлиянии важнейшей задачей является спасение мозговой ткани вокруг сгустка излившейся крови или оформившейся гематомы, независимо от того проводится или не проводится операция для её удаления. В данной ситуации используется новая группа лекарств, известная под названием “ блокаторы кальциевых каналов”. В практике наиболее часто из этой группы применяется препарат Nimotop (Nimodipin). Он уменьшает спазм сосуда вокруг очага кровоизлияния и сособствует уменьшению мозгового дефекта у больного.
При кровоизлиянии в мозг возможно хирургическое лечение с целью устранения внутричерепной гематомы( сгустка крови) и сдавления ею мозга. Эффективность хирургического лечения дискутабельна, но оно наиболее целесообразно при латеральном расположении полушарной гематомы, то есть когда сгусток крови находится в наружной части полушария. Хирургическое лечение особенно показано при больших размерах гематомы (более 40 мл), как попытка спасти жизнь больного. В случаях медиальной локализации кровоизлияния ( то есть гематома располагается ближе к центру) может быть использовано дренирование ( извлечение крови через катетер)гематомы. При повышении внутричерепного давления при избытка жидкости в мозгу (гидроцефалии) для спасения жизни больного можно использовать наложение наружного дренажа или вентрикулярного ( внутри желудочков мозга) шунта. При выявлении артериальной аневризмы или сосудистой аномалии может быть проведено раннее (в первые 3 дня заболевания) хирургическое удаление гематомы и клипирование аневризмы. Если кровоизлияние в мозг развилось как осложнение антикоагулянтной терапии (противосвертывающей, «разжижающей» кровь лечения), что предполагается у Шарона, используется ряд медикаментов (например, протамина сульфат) или введение свежезамороженной плазмы крови в изолированном виде либо в комбинации с витамином К. Но и в этом случае нейрохирурги больницы Хадасса пошли на ряд оперативных вмешательств.
Если при контрастном исследовании сосудов мозга- ангиографии -обнаружена мешотчатая аневризма, целесообразно раннее (в период 24–48 ч с момента кровоизлияния) хирургическое лечение – клипирование шейки аневризмы и удаление сгустков крови из субарахноидального пространства. При гигантских размерах аневризмы может быть проведена ее баллонная окклюзия. Хотя нет исследований, убедительно доказавших эффективность раннего хирургического лечения, оно считается в настоящее время более предпочтительным, чем консервативное. На этом, вероятно и основывалась тактика израильских нейрохирургов. Раннее хирургическое лечение сводит к минимуму риск повторного кровоизлияния и снижает риск развития спазма мозговых артерий и ишемии мозга. После клипирования аневризмы можно использовать различное медикаментозное лечение без опасности повторного кровоизлияния. Однако хирургическое лечение противопоказано больным в коме и не рекомендуется при выраженных неврологических нарушениях из-за высокой летальности. Поэтому израильские врачи все время подчеркивают, что у Шарона медикаментозная кома, в которую его ввели для наркоза. Если у больного с кровоизлиянием развивается гидроцефалия с повышением внутримозгового давления, используется желудочковое шунтирование (удаление жидкости и крови из желудочков) для спасения жизни больного. Иногда могут помочь повторные люмбальные пункции для удаления крови и избытка жидкости.
В настоящее время преобладает точка зрения о целесообразности применения коагулянтов ( препаратов свертывающих кровь) только в случаях повторного или продолжающегося кровоизлияния. Излюбленное средство для этого аминокапроновая кислот, а иногда и транексамоновая кислота. Использование этих средств уменьшает вероятность повторного кровоизлияния, но существенно увеличивает риск ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Предполагается, что сочетание коагулянтов с блокаторами кальциевых каналов уменьшает риск ишемических осложнений. Для профилактики спазма мозговых артерий с первых часов заболевания применяют нимодипин. Также С целью вводят не менее 3 л жидкости (физиологического раствора) в сутки и 250 мл 5% раствор альбумина .
Итак, мы кратко и, по возможности, популярно изложили сложные современные представления о хирургическом лечение больных при кровоизлияниях в мозг. Конкретно о том, что было использовано у Ариэля Шарона, какие у него проводились повторные оперативные вмешательства пока не известно, хотя весь мир интересуется этим, а также тактикой израильских врачей после первого инсульта. Не ясны способы госпитализации и оказания первой помощи после второго инсульта. Но «теоретически», несмотря на самое современное проводимое хирургическое, медикаментозное и реанимационное лечение, прогноз у таких больных остаётся тяжелым: 87 % больных после кровоизлияния в мозг остаются тяжёлыми инвалидами; возможна лишь их бытовая реабилитация.
И. КИПЕРВАС,
доктор медицинских наук.
Специально для "Русской Америки, NY"
|
