Доктор наук, профессор И. КИПЕРВАС был одним из "теоретиков" обоснования и внедрения метода "мануальной медицины" в бывшем СССР, метода, столь сейчас популярного в США и мире. Предлагаем читателям "Русской Америки" статью профессора Киперваса, посвященную этой проблеме, написанную специально для нашей газеты.
Мануальная (от латинского слова manus - рука) терапия - это система манипуляций для лечения больных с помощью рук врача. Такие приемы с древности использовались в различных странах. В России они назывались костоправами. Во второй половине Х1Х века в Англии и США были основаны две школы, занимающиеся лечением болезней позвоночника манипуляциями с помощью рук. Первая из них во главе с A. Still получило название остеопатия. Вторая-хиропрактика ( в американской транскрипции chiropractor ) возглавляемая B.J.Palmer. Между этими людьми и их школами отношения были сложными. Каждый из них претендовал на свой приоритет.
Хотя в начале обе школы формировались из любителей, остеопатия вскоре приняла медицинское направление и выступала за союз с официальной медициной. В своей лечебной практике остеопаты применяли щадящие и мягкие методы манипуляций. Это отвечало и теоретическим возрениям остеопатов, учитывающих не только ограничение подвижности в различных суставах- блоки-, но и патологические изменения мышц и связок. Они разработали методику длинных рычагов. Один рычаг - голова или конечности больного, второй - туловище. Ими разработаны и щадящие методики локального воздействия на отдельные позвоночные сегменты для снятия функциональных блоков. Хиропрактическая школа отдает предпочтение коротким рычагам: рука манипулятора или его молоточек и позвонок с его остистым и поперечным отростками. Хиропракторы отдавали предпочтение ударной технике, когда врач расположив пальцы на поперечном и остистом отростках позвонка давит на них и наносит короткий толчок или удар другой рукой.
В середине 50-х годов в Европе начала создаваться новая школа, получившая название "мануальная медицина". Её членами могли стать лишь дипломированные врачи современной академической медицины. История остеопатии, хиропрактики и мануальной медицины наполнены непростыми отношениями этих направлений, часто враждебных друг другу. Но еще более драматично отношение этих направлений с научной ( западной, академической, официальной, аллопатической) медициной. И это несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признаёт только мануальную медицину одним из видов традиционной (народной) медицины. Сюда же отнесены также акупунктура ( иглоукалывание и т.п.) и фитотерапия ( лечение травами).
Во второй половине 80-х годов мануальной медициной стали заниматься обычные медицинские врачи и она стала широко распространяться. И сразу выявились её сильные и слабые стороны. Конечно, то, что врач своими руками берется за больного, а иногда и близко с ним соприкасается имеет не только чисто лечебное, но и психотерапевтическое значение. Врач как бы физически приближается к пациенту и становться ему близким человеком. Но мануальная терапия не панацея и не всем пациентам нравится тесный контакт с врачом. Некоторые просто бояться манипуляций, сопровождаемые иногда сильными физическими воздействиями и хрустом. Поэтому пациентов нужно постепенно готовить к мануальной терапии, сочетая её с психотерапией, акупунктурой, медикаментозным и физиотерапевтическим лечением. Такую комплексность трудно осуществить в США в условиях платной и страховой медицины. Возможно здесь бы оказался полезным стресс - метод, когда врач сразу же без длительных разговоров и объяснений приступает к силовым манипуляциям. Но это могут позволить себе хорошо известные опытные специалисты, от которых больной ожидает быстрого исцеления.
В США в отличие от Европы и стран бывшего СССР, остеопатия и хиропрактика продолжают развиваться самостоятельно, как отдельные медицинские дисциплины. Но в условиях коммерциализации и строгой регламентации обе специальности сближаются, хотя и имеют определенные особенности. Хиропрактики в США учатся в специальных колледжах, где наряду с манипуляциями, изучают и некоторые медицинские дисциплины, в частности, рентгенологию. Но не изучают фармакологию и не имеют права выписывать рецепты. В Америке хиропракторов довольно много и они практически имеются в каждом графстве, а иногда и в микрорайоне. Хиропрактик (в американской транскрипции chiropractor - хиропрактор - D.Ch.) оказывает различное ручное пособие при заболеваниях и травмах. Он использует не только ударную технику, но и более щадящие методики, заимствованные у остеопатов, а также массаж и физиотерапию. Остеопаты детально разработали методики воздействия на человека с помощью длинных рычагов не только на позвоночные сегменеы, но и на мышцы и связки. Остеопаты США (DO) добились равных прав с мединскими докторами (MD). И хотя учатся в специальных колледжах, программа их близка к программе медицинских школ университетов. Они также могут поступить в резидентуру по любой медицинской специальности и практиковать в ней. Следовательно, работая скажем терапевтом, ортопедом, невропатологом и т.д., они могут использовать и различные манипуляции.
На мой взгляд, приёмы остеопатов более физиологичны и дают хорошие результаты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Однакo остеопатические процедуры требуют длительного времени и специальной подготовки больного для деблокирования. Они могут быть и утомительны для больного. Поэтому опытные остеопаты применяют свой обширный арсенал лишь частично в зависимости от состояния и настроения больного.Хотел бы подчекнуть почти полную идентичность американской остеопатии европейской и особенно российской мануальной терапии. Более того оба этих разделов медицины придают большое значение дегенеративно-дистрофическим поражениям позвоночника, получивших в СССР наименование остеохондроз. Равно придается значение и грыжам дисков, поражениям мышц, нарушению биомеханики. В отличии от остеопатов, хиропакторы придают главное значение подвывиху позвонков (сублюксации) как они себе его представляют, ориентируясь при этом на положение и состояние остистых и поперечных отростков. Тестирование ведется на глаз и пальпаторно. Средних три пальца обычно левой руки ставятся на остистый и поперечные отростки. В такой позиции ведется диагностика и в этой же позиции наносится толчок пальцами или удар другой рукой или молоточком. Хиропракторы как правило действуют быстро и решительно, часто добиваясь сеюминутного успеха. В условиях платной и страховой медицины даже временное облегчение страдания больного имеет положительное значение, ибо мобилизует защитные силы организма. Появляется вера в выздоровление. Поэтому хиропракторы успешно конкурируют с медицинскими и остеопатическими докторами.
СПОСОБЫ И МЕТОДЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Исторически теоретические возрения и практические приёмы лечения хиропракторов и остеопатов существенно отличаются. В основе взглядов хиропракторов лежит теория подвывиха. Под этим они понимают не настоящий подвывих, принятый в научной медицинской литературе, а задержку движения сустава в физиологически экстремальном положении. Если бы это было так, то после лечения наблюдалась бы репозиция - сустав бы возвращался в нормальное положение. Но это происходит крайне редко и не влияет на восстановление функции и улучшение самочувствия больного. Другая расхожая теория - репозиция межпозвонковых дисков. Предполагается, что выпятившийся межпозвонковый диск после манипуляции возвращается в свое прежнее нормальное положение. Возможно это бывает, но крайне редко. Даже во время операции трудно вправить выпятившийся или выпавший диск.
В Европе популярна теория ущемления менискоида - маленького хрящевого узелка между мелкими суставами. Если он заклинивается происходит якобы блокирование сустава. С этим же хрящём и его расклиниванием связывают и характерный хруст при манипуляции. Среди других причин этого странного звука, пугающего больных, называют также смещение суставной жидкости. Но иногда после него дейcтвительно снимается блокирование суставов и больной чувствует облегчение. Диагностика хиропракторов чисто визуальная. Манипулятор на глаз, пальпаторно или используя приметивный инструментарий типа подвешенной на верёвочки гирьки, устанавливает положение остистых и поперечных отростков и их взаимоотношение. Обращается внимание на небольшие искривления позвоночника (видимое искривление - сколиоз). Для диагностики также используется пальпация мышц, позвоночника, рёбер. Такими способами хиропрактор судит о положении позвонка: его смещении, повороте и т.п. Рентгенограммы делаются, но больше для того, чтобы исключить остеопороз (хрупкость суставов из-за недостатка кальция) и другие тяжёлые заболевания. Так называемые подвывихи на рентгенограммах не видны. При компьютерной томографии можно получить ценную информацию: увидеть грыжи дисков, их взаимоотношения с корешками спинного мозга и т.п. Но американские врачи большее значение придают ядерно-магнитному резонансу (MRI), считая его одним из самых точных методов диагностики.
В лечебном арсенале хиропракторов вначале были рывки, энергичные смещения мышц и остистых отростков, и особенно удары. Одним из них является "направленный удар". Для его производства вначале расслабляют мягкие ткани (кожу, мышцы, связки), окружающие позвонок. Для этого проводят массаж, психотерапевтическое словесное внушение. Добиваются расслабляющей позы. Иногда это достигается с помощью массажных столов. В позиции больного на животе накладывают пальцы на остистый и поперечный отростки. Проводя на них давление, выбирают по визуальному и пальцевому наблюдению правильное направление в отношении блока сустава позвоночника и наносят короткий удар ребром другой руки по остистому или поперечному отросткам. При умелом выполнении этой процедуры больной не чувствует боли, а наоборот испытывает облегчение вследствие устранения блокады позвоночного сустава. Он фиксируется в более физиологичной позиции. Успешная манипуляции обычно сопровождается мягким щелчком, который чувствуют и слышат и больной, и врач.
Эта методика требует исключительного мастерства и удаётся лишь единичным манипуляторам. Тогда бывает достаточно одной или нескольких процедур. И совершенно не оправданы длительные курсы в несколько десятков манипуляций, часто ведущих к привыканию. И у таких людей появляется своеобразная мания (потребность) к манипуляциям. Другой приём хиропракторов- метод поперечного толчка. Он более техничен и в нём могут участвовать и помощники врача. Проводится он на фоне горизонтального вытяжения помощниками врача. А сам манипулятор ставит свои указательный и средний пальцы по обе стороны остистого отростка на поперечные отростки подлежащего манипуляции позвонка. Боковой поверхностью ладони врач упирается в свои наложенные на позвоночник больного пальцы и производит быстрый короткий толчок. Слышен всё тот же благотворный щелчок и больной испытывает облегчение. Процедуру повторяют 2-3 раза. Конечно, такие манипуляции можно проводить лишь у сравнительно молодых людей при отсутствии остеопороза и смещения позвонков.
И совсем уж редко выполняется моя излюбленная процедура на шейном отделе позвоночника, когда проводятся его быстрые одновременные ротация (поворот) и тракция (вытяжения). При этом с помощью другой руки укрепляется позвоночник ниже места фиксации всеми пальцами или двумя пальцами врача (обычно большим и указательным) в виде вилки. При неумелом проведении процедуры больному кажется, что ему оторвали голову, у него наступает затемнение в глазах, головокружение, иногда тошнота и пр. Несомненно, что такие осложнения связаны с раздражением позвоночной артерии и чреваты тяжёлыми последствиями. Возникает также опасность воздействия на спинной мозг или ствол головного мозга, что может повести к внезапной смерти.
Но я не оговорился в начале этого абзаца об излюбленности этой процедуры и не только мной, но и некоторыми другими мануалистами и хиропракторами. Да, процедура опасна, но лишь для неумелых рук. А выполненная правильно очень быстро иногда за один реже несколько сеансов даёт необыкновенный эффект при ряде патологических состояний.
В условиях коммерциализации медицины происходит изменение агрессивных методик хиропракторов. Они тоже начинают использовать щадящие методики, заимствованные у остеопатов, а также массаж, лечение положением, растяжением мыщц, тракции (вытяжение) головы и поясничного отдела позвоночника и др. Враждебное отношение хиропракторов к официальной медицине в последнее время сменилось тенденцией к сотрудничеству с ней. Но и отдельные врачи-невропатологи начинают доверять хиропракторам лечение своих больных, особенно при болях, связанных с поражением нижнего отдела позвоночника. При поражении шейного отдела позвоночника невропатологи чаще предпочитают лечить таких больных сами. И это оправдано, так как неосторожные манипуляции на шее могут привести к раздражению позвоночных артерий и нарушениям спинного и головного мозга.
Далее рассмотрим методы американских остеопатов и некоторые их теоретические построения. Так как какой-нибудь серьёзной теории им выдвинуть не удалось, существует несколько идей, на которые они опираются. Среди них важное место занимает положение о соматической дисфункции позвоночника. В Европе и России используется более точный термин " позвоночная дисфункция". Она бывает двух видов и касается или одного позвонка или группы позвонков. В первом случае имеется ввиду смещение позвонка в какую-либо сторону или (и) вокруг своей оси. Во втором - происходит смещение нескольких позвонков в сторону - это называется сколиоз, или назад - кифоз, а также "скручивание" позвоночника в определённом отделе. Причём, имеются ввиду не грубые изменения с теми же названиями, когда при истинном сколиозе позвоночник искривляется подобно дуге лука, а при кифозе - грудной отдел начинает прогибаться назад. Иногда такие изменения ведут к образованию настоящего горба. При соматической дисфункции речь идёт о небольших изменениях, которые определяются специальными приёмами, например положением остистых и поперечных отростков, их соотношением м ежду собой, ребрами, тазом.
Другое фундаментальное положение остеопатии - это учение о триггерных точках или пунктах мышц. Аналогичное название - "миогенный триггерный пункт". В Европе больше принято наименование "мышечный гипертонус". Иногда указанные измененияи для краткости называют просто "триггеры". В данное понятие остеопаты вкладывают представление о наличии в поражённых мышцах болезненных точек или уплотнений. Якобы там имеется скопление рецепторов и небольшое количество рубцовой ткани. В возникновении болезненных мышечных уплотнений придают значение многим факторам и среди них нарушению кровообращения в мелких сосудах отдельных участков мышц, травме, перерастяжению, перетруживанию.
Российским авторам больше импонирует теория рефлекторного мышечного спазма, связанного с остеохондрозом позвоночника, а остаточные явления этого спазма трансформируются в болезненное уплотнение. Но болезненна может быть не только мышца и её триггер, но и окружающая их фасция. Положения о триггерах и так называемых миофасциальных болях, выдвинутыe американскими исследователями и врачами J.G Travell и D.G. Simons, очень популярны не только в Америке, но и в России.
Европейские мануальные терапевты в своих теоретических построениях на первое место ставят так называемые фукциональные блоки. Под ними подразумевается обратимое ограничение подвижности в суставах. В том числе, и в мелких суставах позвончника. В СССР (России) исторически так сложилось, что в период проникновения в страну методики мануальной терапии, она упала на благодатную почву теории дегенеративных и дистрофических поражений позвоночника, обединённых в понятии остеохондроз.Функциональный блок межпозвонковых суставов часто является его началом. Его мышечно-дистонические и нейро-дистрофические рефлекторные проявления сомкнулись с теорией мышечно-фасциальных болей и дисфукций.
С точки зрения невропатолога, любая мануальная (от слова manus - рука) терапия в широком смысле, включая массаж, есть ни что иное, как дозированное механическое раздражение тела. Оно может проводиться руками врача, но и специальными аппаратами и приспособлениями, например, японцы создали специальный стол, который может воздействовать дозированно на любые сегменты позвоночника. Механическая энергия мануального воздействия превращается в энергию нервного возбуждения. А далее по нервным путям эта энергия передаётся в головной мозг и вызывает различные реакции в организме.
Например, активируется ацетилхолин, который играет роль в передаче импульса с одной нервной клетки к другой, усиливается циркуляция крови, но создаются также новые функциональные связи между различными системами организма в сторону ликвидации патологических связей и создания новых оздоровительных. Cледует подчеркнуть, что несмотря на некоторое различие между хиропрактикой и остеопатией, с одной стороны, и между остеопатией и мануальной медициной, с другой, теоретические позиции их слабы и весьма расплывчаты. Но в условиях коммерциализации медицины в США практическая деятельность врачей-остеопатов (DO) и врачей-хиропракторов (DC) мало отличается друг от друга и часто представляет лишь академический интерес. Дело не только в слабости теоретических позиций, но и в зависимости их деятельности от рынка медицинских услуг. Играют роль и физические возможности самих манипуляторов. Они в конце концов только люди и быстро устают. Стараются при массовом потоке больных все процедуры свести до минимума. Но для умелого специалиста иногда достаточно и нескольких манипуляций, чтобы облегчить состояние больного. Но и сам манипулятор нуждается в специальной тренировке и гигиене своих поз и движени. За стенами медицинского офиса или госпиталя (как за сценой театра) для больных скрыта та колосальная подготовка и тренировка, которую проводят врачи-манипуляторы любого направления. А приём больного и проведение ручных процедур происходит легко и красиво как у артиста.
Так как остеопаты имеют академическую медицинскую подготовку, их подход к больному такой же как у обычных врачей, и они вначале проводят общемедицинское обследование. Лишь затем они проводят мануальную диагностику. Она довольно громоздка и начинается обычно с исследования движений в различных отделах тела, мышечных группах, суставах.. Движения позвоночника проверяются при движениях вперёд и назад, в стороны и вокруг своей оси. Эти исследования проводятся для шейного и поясничного отделов, где нет рёбер. Для грудного отдела проверяются в основном боковые движения. Движения бывают активными - проводятся человеком самостоятельно - и пассивными - проводятся с помощью другого лица. Активные движения дают лишь общее представление о подвижности позвоночника. Блокирование его суставов определяется с помощью пассивных движений. Врач при этом ощущает, а иногда и видит ограничение подвижности в том или ином сегменте позвоночника. Более того, он часто ощущает своеобразное сопротивление в виде пружины при движениях в суставах, которое так и называется "пружение".
Выявив всё сказанное, врач приступает непосредственно к более глубокому обследованию, которое может явиться и началом лечения - пальпации. Различают поверхностную и глубокую пальпацию. С помощью их исследуют мягкие и плотные ткани, в том числе, позвоночник, его поперечные и остистые отростки (они направлены назад и при пальпации наблюдают за их позицией и смещениями), а также промежутки между остистыми отростками, околопозвоночные мышцы и связки. Пальпацию обычно соединяют с массажем и она является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Важнейшим компонентом пальпации является определение болевых уплотнений мышц - триггеров - и выведение их в позицию, когда они перестают давать болевое раздражение. Достигается это обычно с помощью специально разработанных движений, и тогда уже все манипуляционные процедуры выполняются вне этой точки.
Но есть и другие подходы: введение в триггер анестезирующего раствора (новокаин, прокаин и пр.), разминание болезненной точки или уплотнения (что иногда нецеленаправленно делают массажисты), прокалывание её акупунктурной или любой сухой иглой, прикрепление к ней акупунктурной баночки или магнитного шарика, и просто "растягивание" этого уплотнения. Близко к пальпации стоит и так называемая мягкая техника. Она касается мягких тканей: мышц, их покрытия - фасций, связок. При этом проводятся манипуляции близкие к разминанию при массаже. Одним из её приёмов является "протяжение" околопозвоночных мышц. Для данной процедуры мышечный валик захватывается пальцами врача и его как бы отставляют в стороны от остистого отростка. Пальцы при этом почти прилипают к коже, протягивая мышечную ткань.
Лечебные приёмы в остеопатии и мануальной терапии складываются из релаксации, мобилизации, манипуляции. Иногда они проводятся именно в такой последовательности, но нередко и как самостоятельные процедуры.
Релаксация обеспечивает возможность проведения манипуляций, направленных непосредственно на устранение функциональных блокад. Её проводят для расслабления напряжённых мышц и их локальных напряжений - гипертонусов. Это достигается психотерапевтическими приёмами, массажем и т.п.
Мобилизация - это процедуры, направленная на снятие функциональных блокад. Они могут касаться не только суставов, но и мышц. При воздействии на суставы снимаются их функциональные блоки до восстановления полного объёма их движений. При мобилизации также снимается укорочение спастически сокращённых мышц. Процесс мобилилизации суставов, находящихся в состоянии функционального блока, заключается в серии ритмически повторяющихся движений. Вначале эти движения не выходят за рамки нормальной подвижности суставов. Затем движение в суставе доводят до определённого напряжения. То есть появляется легкое сопротивление при движении в суставах- пружение.
Одним из видов мобилизации является вытяжение или тракция. Она проводится чаще всего на шейном и поясничном отделах позвоночника. Для грудного отдела подходит больше встряхивание. Это очень тяжёлая процедура и на неё решаются обычно физически сильные врачи. Они проводят встряхивание, обняв больного сзади за талию или прислонив больного спиной за подмышки к своей спине. При этом вес больного не должен превышать веса манипулятора. Для вытяжения шейного отдела позвоночника используют два способа : 1. с постановкой рук на нижнюю челюсть, 2. с постановкой рук с раскрытыми ладонями к лицу сбоку и сзади от нижней челюсти по направлению к ушным раковинам. Направление движения вертикально вверх. Тракцию поясничного отдела проводят различными способами.
Один из них заключается в следующем. Больного удерживает под мышки ассистент или он сам себя удерживает, скажем за спинку кровати, а врач за обе ноги (или врач и его помощник каждый за одну ногу) производит ритмические потягивания туловища больного. Что касается аппаратного вытяжения, то оно проводится на специальных стульях и столах с помощью специальных петель, корсетов, поясов, иногда в ванне, или для расслабления мышц используются парафиновые (озокеритовые, грязевые) аппликации, обезболивающие блокады, массаж и пр. (рисунок).
Манипуляции - основной завершающий приём остеопатов и мануальных терапевтов - снятие функционального блока сустава. Эта процедура называется деблокированием. Оно проводится разными путями. Но чаще всего как продолжение мобилизации. Достигнув упора при движении в блокированном суставе и обнаружив пружение или легкое сопротивление, врач старается его преодолеть, и в этом состоит основное искусство опытного мануального терапевта.
Всему остальному, о чём мы до этого говорили, может научиться любой врач. А вот овладеть методикой манипуляции и, главное, решиться на неё дано не каждому. Особенно трудно произвести одномоментное устранение функционального блока сустава и каждый мануалист здесь поступает по своему. Обычно для этого применяется резкий, короткий, малой амплитуды по возможности безболезненный толчок. Он проводится в положении предварительно достигнутого максимально возможного объёма пассивного движения в суставе. Используются и быстрые круговые движения вокруг оси шеи или поясницы, или резкие толчки в сторону или во время наклона и вытяжения вверх или вниз. При этом для избежания травмы производится выключение подвижности большей части шейного или поясничного отделов позвоночника с сохранением подвижности других его частей, где предполагается манипуляция. Так, при толчке во время поворота выбранного сегмента шейного отдела позвоночника, проводится тяга по оси (в положении сидя или лёжа - рисунок). Врач использует для этого не только свои пальцы и ладони, но и предплечье и локтевой сустав (рисунок). Наличие характерного звука в виде щелчка после процедуры вовсе не обязательно, хотя он свидетельствует об успешности манипуляции. Имеет значение также увеличение объёма движений, снятие скованности и общее улучшение самочувствия. Для последствий манипуляций на шейном отделе типично чувство "просветвления" в голове, ощущение "снятия груза с плеч", улучшение дыхания, ликвидация общей скованности.
Мануальная терапия более эффективна незавимо от уровня поражения, если она начинается с шеи. Потом уже можно переходить к другим отделам. Результатом воздействия на поясничный отдел позвоночника является улучшение осанки, исчезновение искривления позвоночника и хромоты. Остеопаты исключают ударную технику. Если мануальные терапевты иногда к ней прибегают, то применяют приёмы без отрыва от заблокированных суставов, используя движения грудной клетки при дыхании. Оно играет важную роль при проведении манипуляции, особенно на грудной клетке. Тогда она проводится в конце выдоха. После любой мануальной терапии на позвонолчнике мы рекомендуем временное ношение головодержателей из пластика, специальных воротников, корсетов, поясов, ватно-марлевых повязок.
И. КИПЕРВАС,
доктор медицинских наук
|
