Моя личная падучая
Немногим более года назад меня одолела падучая. Первый раз вдруг упал, войдя в ванну. Не сильно так, осел и тюкнулся головой о крышку, закрывающую батарею отопления. Не больно, но обидно. Решил, что это от того, что резко перед тем встал. Потом как-то спускался с горки, понесло, тоже упал. Ну, наверное, от большой скорости разгона.
Прошел год, вышел я из джакузи, в которой пробыл долго — минут 20, встал у стены, голова закружилась и замутило. Очнулся от того, что соседи по джакузи тормошили, один спрашивал: что с вами? Да что, заснул, говорю. Сплю я. Был недоволен побудкой. Посмотрел вбок — лежу на каменном полу. Э-э, да это не сон. А что? Да ясно что — потеря сознания.
Лечащий врач Ирина Коган направила на ультразвук, а потом и на кэт скэн. Результат: одна сонная артерия забита на 90 процентов, вторая — 45. Вот которая 90 — та и дает такой пьяный эффект. Сам по себе он очень экономичен. Такое впечатление, что выпил бокал шампанского. Или два. Но врач-кардиолог Илья Гельфанд (брат доктора биологических наук и борца за академические права Михаила Гельфанда), к которому меня послала дивная Ирина Коган, резоны бесплатной выпивки отверг. Он сказал, что забитая артерия грозит тромбом и инсультом. И еще — внезапной потерей сознания в любой самой неподходящей обстановке, когда можно рухнуть как кедр ливанский, и не собрать костей. Так что, сказал мудрый Илья, я вас отправляю на second opinion к сосуднику. Вам позвонят и назначат прием.
Через недельку звонят из госпиталя. У вас такого-то числа прием у хирурга Альмухаммеда. Только вы не пугайтесь. Он очень хороший врач. Хотя и араб. Не беспокойтесь. Он хотя и Альмухаммед, но очень хороший человек.
Помилуйте, я и не сомневаюсь. У арабов, начиная еще с Авиценны, отменные традиции в медицине. К тому же, в таких госпиталях как Beth Israel (один из лучших в мире) в принципе не может быть плохих врачей и нехороших людей. Точнее, были двое — братья Царнаевы. Тамерлана так и не оживили (бог с ним), а Джохара выходили, теперь вот сколько расходов с судом.
Альмухаммед повторил процедуры, да — 90 процентов забито. Это результат давней операции по удалению раковой опухоли на слюнной железе. Тогда после удаления на всякий случай дали 20 сеансов-выстрелов из кобальтовой пушки. Как там она помогла или нет — не известно, но произошел ожог артерии, он зарубцевался — и вот результат, артерия перекрылась соединительной тканью, на которую наслоились разные холестерины. Надо ставить стент.
Что это за такое? А это такая трубочка, которая расширит артерию.
Есть три способа: вырезать сужение и сшить стенки сосудов, поставить стент, сделать обводку сужения шунтом из куска сосуда, взятого из ноги. Ну и какой лучший? Вырезать — это настоящая операция. Шунт — тоже. Рядом мозг. В случае чего, разрыв артерии после операции, скажем, и вы обречены. Расширение артерии баллончиком (ангиопластика) может дать только временное улучшение, а потом снова все забьется. Так что лучше всего — стент. А этот стент из чего? О! Из хромо-платинового сплава.
— Это хорошо. Только не говорите об этом Петрику.
Илья Гельфанд засмеялся - оказывается он был в курсе эпопеи с этим великим аферистом и знал о разбойных похищениях платины в России (до сих пор ни одно не раскрыто). Обо мне тоже знал от брата Михаила и читал мои статьи!
Второе рождение
В общем, назначили процедуру через месяц. Потом перенесли на два дня и она точно совпала со днем рождения! Значит — знамение. Второе рождение.
Сама операция по постановке стента появилась недавно — в 2003 г. А вот стенты в коронарные сосуды, скажем, делаются давно. Почему так? Все потому же — до сердца путь ближе, особенно через артерии руки, а мозг высоко, то есть на безопасном расстоянии. А сонная артерия далеко и мозг рядом. Настолько все опасно, что сама процедура до сих пор находится под контролем FDA.
Пробираются к сонной артерии через паховую вену — то есть, через все тулово, метр пути. Делают в вене отверстие (даже два), вставляют пробочку с дырочкой типа сальника (чтобы не пробивала кровь), в нее вводят зонд и продвигают его через весь путь к шее, к сонной артерии. На конце зонда целое устройство: нечто вроде зонтика-фильтра, который раскрывается при достижении закупоренного места. Это для того, чтобы при последующих манипуляциях этот фильтр задерживал оторвавшиеся частицы-тромбы. После этого раздувают баллончик, находящийся внутри сплющенной (свернутой) сетчатой трубочки (это и есть стент). Сплющенная трубочка превращается в цилиндрик, расширяющий проход артерии до нормы. После этого зонд с баллончиком извлекают из артерии, а стент остается в сосуде навсегда.
Вся процедура идет под контролем рентгеновской телекамеры с периоди-ческим запуском в артерию контрастного вещества. От этого в шее становилось горячо как от стакана чая. Но — что важно — без общего наркоза! Боли нет, так как природа предусмотрительно не снабдила стенки сосудов нервными окончаниями. И вот живое сознание пациента используется при процедуре постановки стента, как тончайший прибор. Бригада врачей состояла из 6 человек, один все время меня спрашивал: как слышите меня? Сожмите кулак. Проследите глазами за моими пальцами…
То есть, нет ли повреждений тонких функий мозга? Ибо маленький тромб, который не заметил рентген — и все пропало. Да и вообще мало ли какую реакцию на вторжение даст мозг.
До сих пор процедура дает 3 процента плохих исходов: или летальный, или паралич. Посему подписываешь бумагу, что согласен и никого не винишь. То есть, с летальным я согласился, с параличом — нет. В случае чего усыпляйте прямо на столе.
В общем, все прошло превосходно. Альмухаммед — великий дока. Сам из Сирии, только в этом году вывез семью, спасая ее от братьев-мусульман, от местных джамахеров и вообще от арабской справедливости. Человек с юмором. Спрашиваю: можно вас называть головорезом (cutthrow)? Смеется — можно.
Одна деталь, не имеющая прямого отношения к процеуре, но показывающая деликатное отношение к пациенту. Операция проходила ниже пояса, и как только халат был приподнят, на чресла сразу же положили узкую полосу из ткани, чем-то напоминающую такую у фараонов. В бригаде были только мужчины, но они полагают, что не стоит добавлять стресс и неловкость больному.
В реанимации
Палата реанимации огромная, я там один. Весь в проводах, датчиках, приборах. Две капельницы. Но туалета нет. Специально, чтобы не было соблазна вставать. Вот тут и стала ясна мудрость фразы «лучше синица в руках, чем утка под кроватью». Ну, утка еще ладно, а вот быть капитаном судна — это было не по мне. Посему я потихоньку отсоединил все провода и трубочки, все приборы и тайно выполз в коридор, где и нашел туалет для персонала. На обратном пути был засечен медсестрой. Как! Как вы могли! Тут же прибежал дежурный психиатр. Какой сейчас год? Так. А месяц? День? А как вас зовут? Где вы находитесь (мой ответ — in the Beth Isarael Hospital его заметно успокоил). Он вышел и тут же вошел обратно. Я спрашиваю: вы забыли спросить, кто у нас президент? Барак Обама. Он засмеялся и сказал, что со мной все окей.
Давление крови стало вместо прежнего высокого низким — верхнее меньше 80, даже 60 было. Это потому, что из артерии убрали преграду, лишнее сопротивление. Посему оставили меня в палате еще на один день. Стало быть, снова мне пришлось вырываться из пут и выходить в коридор.
Вернулся незамеченным, даже успел все подсоединить. В это время мои манипуляции засекли. Вошли два врача и сестра. Врач говорит: He is the independent person! Так, мы тут даем трехмесячные курсы персоналу для обучения подключать всю эту аппаратуру, а вы сделали это сразу сами?
Значит, совсем здоровы. Давайте мы вас выпишем.Давайте! Free again!
Уходя, я обнял сестру — вы самые лучшие в мире! Она с радостью согласилась.
Сколько стоило? Мне — ничего. Все покрылось страховкой медикейда. Точно пока не знаю, но многие десятки тысяч долларов.
Ниже я сделаю подборку из разных медицинских источников о процедуре постановки стента.
Вначале было слово
Происхождение слова «стент» остается неясным. Форма глагола «стентирование» известна давно. В соответствии с Merriam Webster существительное stent произошло из английского глагола extenten (растянуть), каковой в свою очередь пришел из латинского причастия extentus прошедшего времени от extendere (растянуться). Другие приписывают существительное «стент» Яну F. Esser, голландскому пластическому хирургу, который в 1916 году использовал это слово, чтобы описать стоматологическое соединение для лицевой хирургии, изобретенное в 1856 году английским стоматологом Чарльзом Стентом (1807-1885). Первый (самораспаковывающийся) «стент» использовался в медицинской практике в 1986 году Ульрихом Sigwart в Лозанне и первоначально назывался «Wallstent».
История ангиопластики и стентирования Timeline
1929: д-р Вернер Форсманн в Германии ввел катетер в собственное сердце, доказав, что эта процедура может быть безопасно выполнена.
1958: д-р F. Mason Sones в клинике Кливленда обнаружил, что контрастное вещество может быть введено в сердце без вреда для пациента. Это открытие привело к ангиографии.
Пионеры стентирования
1964: Доктор Чарльз Доттер Dotter в Портленде, штат Орегон, использовал катетеры, чтобы открыть забитые части в периферических артериях.
1977: Д-р Андреас Грюнциг (Gruentzig) в Швейцарии выполнил первые процедуры баллонной ангиопластики. Этот выдающийся хирург, увы, погиб вместе со своей женой в авиационной катастрофе на своем самолете 27 октября 1985 года в возрасте всего лишь 46 лет!
Молодой кардиолог работал в Цюрихе, Швейцария. В середине 1970-х узнал о методе, который впервые был опробован доктором Чарльзом Dotter за 10 лет до того в Портленде, штат Орегон. Доктор Dotter был пионером в использовании катетеров для прохождения сужений в периферических артериях рук, ног и ступни.
Д-р Gruentzig создал на этой основе устройство с баллоном и катетером для его использования в коронарных артериях для лечения заболеваний сердца. Баллонная ангиопластика родилась! Первую баллонную ангиопластику он провел на больном в 1977 году. Это пациент Дольф Бахман, который жив и здоров по сей день.
1978: Основано Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI), первая профессиональная ассоциация интервенционных кардиологов под руководством д-ра. F. Mason Sones и Мелвин П. Judkins.
1994: Первый стент был одобрен FDA Федеральное агенство пищевых продуктов и медикаментов (в Соединенных Штатах).
2003: FDA утверждает использование стентов с лекарственным покрытием, которые были разработаны после обычных металлических стентов, чтобы прекратить рост рубцовой ткани (рестеноза).
Сонная артерия и вечный сон
Стенотическое поражение сонной артерии — это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее. Эти сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. В иерусалимской Университетской клинике Хадасса проведен ряд исследований, показавших, что наиболее частой причиной сужения или окклюзии сонной артерии является отложение на внутренних стенках сосудов атеросклеротических бляшек.
Бляшка состоит из рубцовой ткани, клеток крови, холестерина и других жирных веществ. Увеличение бляшки сужает артерию и замедляет кровоток. На бляшках могут образовываться сгустки крови (тромбы), еще больше препятствующие кровотоку. Части тромба (свернувшаяся кровь) или атеросклеротической бляшки могут отделяться и стоком крови попадать в артерии головного мозга. В результате чего происходит так называемая эмболия сосудов головного мозга, приводящая к развитию ишемического инсульта. Окклюзия сонной артерии может привести к развитию инсульта или внезапной быстрой смерти. Риск возрастает при наличии поражения сонных артерий с обеих сторон.
При первой стадии окклюзии единственным симптомом может быть депрессия. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. приходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом. Монокулярные зрительные расстройства представлены в виде «серости», «затуманивания», нечеткости зрения, иногда полной слепоты.
По данным разных исследователей, Транзиторная Ишемическая Атака (ТИА) является существенным и грозным фактором риска ишемического инсульта. ТИА следует быстро диагностировать, поскольку промедление с установлением диагноза рискованно, ведь, как уже указывалось выше, риск инсульта наиболее высок сразу после ТИА и составляет приблизительно 5% в течение первого месяца.
Первыми признаками закупорки сонных артерий могут являться кратковременные нарушения речи или понимания собеседника (5-10 мин), нарушение управления частями тела — рукой или ногой течение часа и более.
В недавно проведенном в клинике Хадасса исследовании выяснилось, что покрытые специальным лекарственным составом стенты, применяющиеся для стентирования особенно эффективны. Лекарство постепенно выделяется в кровь, постоянно разжижая ее, предупреждая тем самым образование тромбов. Эта технология стала революцией в лечении.
Преимуществами стент-графтоф являются легкость, безопасность и точная доставка, уникальная технология К-складывания баллона, два маркера для точного позиционирования стента. Технология стента — тефлоновый слой между двумя ультратонкими металлическими слоями. Благодаря полимерному покрытию стенок, стент-графт, являясь супер ригидным устройством, позволяет стентирование извитых и труднодоступных участков сосуда.
Почему же сонные артерии вызывают такой огромный интерес? Ответ — это самые крупные артерии, которые кровоснабжают головной мозг, и сужения (бляшки), которые могут в них возникать вследствие развития атеросклероза, могут стать причиной такого грозного заболевания как инфаркт головного мозга (инсульт). Смерть, инвалидизация, прикованность к постели, потеря трудоспособности, нарушения привычного образа жизни — все это последствия инсульта. Вот почему на Западе, в развитых странах, огромное внимание уделяется профилактике этого осложнения атеросклероза сонных артерий. В 1980х/1990х годах два очень серьезных исследования, выполненных в Европе (ECST) и в США (NASCET), определили тактику лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий на многие годы вперед. Основным выводом этих исследований является то, что хирургическое лечение позволяет существенно снизить частоту инсультов у пациентов с атеросклерозом сонных артерий.
Подготовка к операции стентирования сонной артерии
Огромное значение в диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше «золотым» стандартом считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование. Однако следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста. Наряду с ультразвуковыми методами диагностики сейчас существуют и другие неинвазивные методики выявления поражения сосудов. Например, магнитно-резонансная ангиография, электронно-лучевая томография и ряд других.
Обычно подготовка к каротидному стентированию заключается в приеме аспирина за неделю до операции. Это необходимо для снижения свертываемости крови. Перед операцией врач проводит такие диагностические методы исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию, кроме того, при необходимости выполняется ангиография и магнитно-резонансная ангиография. Эти методы позволяют определить локализацию атеросклеротической бляшки, а также скорость кровотока по сосудам головного мозга, диаметр их просвета и другие параметры мозгового кровообращения.
В настоящее время операция каротидного стентирования показана пациентам, имеющим высокий риск осложнений при эндартерэктомии. Показаниями к каротидному стентированию служат значительное сужение (60%) просвета сонных артерий, симптомы микроинсульта и инсульта. Если у Вас нет никаких симптомов, показаниями к стентированию служит значительное сужение (80%) просвета сонных артерий и высокий риск осложнений эндартерэктомии.
Процедура каротидного стентирования
Операция стентирования проводится обычно под местной анестезией. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
Во время операции хирург обычно разговаривает с пациентом, а также дает пациенту указание периодически сжимать игрушку или мячик, чтобы контролировать функцию головного мозга. Некоторые хирурги проводят каротидное стентирование под общей анестезией.
Перед операцией внутривенно вводится гепарин, для уменьшения свертываемости крови. Место операции обезболивается анестетиком. Перед проведением стентирования выполняется ангиография — рентгенологический метод, позволяющий определить место сужения сосуда. После чего начинается процедура стентирования.
Перед стентированием проводится обычно ангиопластика. При этом, через бедренную, либо артерию верхней конечности вводится катетер с надувающимся баллончиком на конце. Катетер подводится к месту сужения артерии, что контролируется в режиме реального времени на рентгеновском мониторе. Далее баллончик надувается, и просвет артерии расширяется. При этом пациент не ощущает боли, так как на внутренней стенке сосудов отсутствуют нервные окончания. На данном этапе проведения операции хирург за местом сужения артерии устанавливает особый баллончик, корзинку или фильтр, с целью предупреждения эмболии (закупорки) и развития инсульта, возникающих вследствие отрыва бляшек или тромбов.
После расширения просвета артерии с помощью надувающегося баллончика проводится установка стента. Для этого сжатый стент вводится в просвет артерии с помощью другого катетера. Как только стент оказывается у места, предварительно расширенного баллончиком, он раздувается баллончиком и распирает стенку артерии. После этого катетер и устройство-фильтр удаляются. Стент остается в просвете артерии. Вся операция занимает в среднем 1 час, иногда дольше.
Послеоперационный период после стентирования сонной артерии
Сразу после операции врач прижимает место введения катетера на 15-30 минут для предупреждения кровотечения. После операции рекомендуется находиться в кровати несколько часов для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений. Рекомендуется на некоторое время ограничить поднятие тяжестей. После операции рекомендовано не принимать ванны (можно душ). Также врач посоветует пить много жидкости, чтобы скорее вывести из организма контрастное вещество. После операции каротидного стентирования необходимо принимать препараты, разжижающие кровь (аспирин и плавикс). Кроме того, периодически необходимо проводить контроль состояния сонных артерий с помощью дуплексного ультразвукового сканирования.
Возможные последствия
Как сообщили американские исследователи, установка стента в сонную артерию может нести более высокий риск инсульта и смерти, чем операция по устранению закупорки артерии. С другой стороны у больных, которым выполняется каротидная эндартерэктомия, выше риск повреждения нервов и инфаркта миокарда.
Данные, полученные при анализе 13 клинических исследований, сравнивающих два подхода к предотвращению инсультов, лишь добавляют масла в огонь споров о том, какой метод лучше. На этот вопрос пыталось дать ответ множество исследований, но для практических врачей в большинстве случаев ответ очевиден: всё зависит от конкретного больного.
«Эффективны обе методики, — говорят д-р Louis Caplan из бостонского медицинского центра «Бет Израиль» и д-р Thomas Brott из клиники Мейо во Флориде. — И в том и в другом случае риск тяжёлых осложнений в целом невысок. Операция имеет свои преимущества, стентирование — свои».
В течение многих лет каротидная эндартерэктомия, при которой со стенок артерии удаляют жировые отложения, которые могут приводить к инсульту, считалась методом выбора при атеросклерозе сонных артерий. Стентирование — относительно новый метод.
Эволюция стентов. От нержавеющей стали до платинохромового сплава, покрытого противобляшковым составом и лекарством
В последние годы в развитых странах (где слова «инновация» и «модернизация» — не пустой звук) все возрастающую роль играет эндоваскулярный метод. К сожалению, в России чаще всего приходится сталкиваться с безальтернативным подходом к лечению заболеваний сонных артерий, и сосудистые хирурги редко когда предлагают пациенту возможность стентирования сонных артерий (высокий процент смертельных исходов, в лучших московских центрах, где делают стентирование (в том числе в центрах хирургии им. Вишневского и Бакулева, которых всего 4), процент «отхода» — от 11 до 20), поэтому каротидная эндартерэктомия продолжает оставаться наиболее часто выполняемой операцией.
Конечно же, в России медицина когда-нибудь тоже придет к стентированию. Жаль только, что для многих пациентов это время ожидания может оказаться слишком дорого.
Валерий Лебедев,
Для "Русской Америки NY"
Фото автора: День рождения, поднимаю тост с соком за свое здоровье.
| 
